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Angst / Angststörung

 

Allgemeines

Angst ist eine gefühlsmäßige Reaktion auf eine Gefahr. Bei Furcht ist das gefahrauslösende Moment genauer bekannt. Angst und Furcht werden meist nicht scharf voneinander abgegrenzt. Beide sind zunächst normale Phänomene. Pathologisch werden sie erst, wenn sie ohne hinreichend verständliche äußere Umstände auftreten.

Übermäßige Angst ist nur schwer zu definieren. Dies erschwert insbesondere die Einschätzung einer Behandlungsbedürftigkeit.

Phobien sind durch eine objekt-gebundene Angst charakterisiert, die mit Abwesenheit des Objektes nicht auftritt und oft zu einer Reihe einschränkender Vermeidungsmaßnahmen führt.

Eine Panikstörung ist gekennzeichnet durch anfallsartig auftretende Angst, die nicht an eine spezifische Situation ohne objektive Gefährdung gebunden und nicht vorhersagbar ist.

Bei der generalisierten Angststörung ist die Angstsymptomatik anhaltend und beschränkt sich weder auf bestimmte Situationen noch ist sie anfallsartig begrenzt.

 

Begriffsbestimmung

Der von Sigmund Freud geprägte Begriff der Angstneurose schloss vor allem die Panikstörung und die generalisierte Angststörung ein.

Die Unterteilung in Panikstörung und generalisierte Angststörung geht auf Donald F. Klein zurück, der ein unterschiedliches Ansprechen der beiden Symptome auf Psychopharmaka postulierte:

  • auf das trizyklische Antidepressivum Imipramin bei Panikstörung und auf

  • Benzodiazepine bei generalisierter Angststörung.

Heute wird der Begriff Angsterkrankung als Sammelbegriff für die Panikstörung sowie die generalisierte Angststörung benutzt.

 

Formen, Verlauf, Epidemiologie

Die Häufigkeit behandlungsbedürftiger Angsterkrankungen ist unabhängig von sozialen Faktoren wie Beruf, Wohnort oder Bildungsgrad. Die Inzidenz nimmt ab dem 45. Lebensjahr deutlich ab. Die Angaben zur Häufigkeit differieren in Abhängigkeit zur Krankheitsdefinition, zu den eingeschlossenen Schweregraden und der untersuchten Population teilweise deutlich:

Agoraphobien beginnen in der Regel später als andere Phobien, etwa im dritten Dezennium. Sie verlaufen häufig chronisch. Alkohol- und Medikamentenmissbrauch sowie komorbide Depressionen komplizieren den Krankheitsverlauf. Frauen sind zwei bis drei Mal häufiger betroffen als Männer.

Soziale Phobien manifestieren sich meist zwischen dem 15. bis 20. Lebensjahr. Ein chronischer Verlauf sowie Komorbidität mit Alkohol- und Medikamentenmissbrauch sind häufig. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen.Spezifische (isolierte) Phobien beginnen früher als soziale Phobien, oft bereits in der Kindheit. Insgesamt sind sie weniger einschränkend mit teilweise spontanen Remissionen. Frauen sind deutlich häufiger betroffen, bei Tierphobien bis zu 10-mal häufiger als Männer.

Generalisierte Angststörungen treten erstmals vor allem im dritten Lebensjahrzehnt auf. Sie sind gekennzeichnet durch eine hohe Chronifizierungstendenz und treten sehr häufig in Kombination mit Depressionen auf. Frauen sind deutlich häufiger betroffen.

Panikstörungen setzen im frühen Erwachsenenalter ein. Meist verläuft die Erkrankung chronisch, Spontanremissionen sind selten, wenn die Symptomatik länger als 1 Jahr besteht. Auffällig ist eine hohe Komorbidität mit Depressionen, Persönlichkeitsstörungen sowie Alkohol- und Medikamentenabusus. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Die Panikattacken als wichtigstes Charakteristikum sind gekennzeichnet durch eine unerwartete plötzliche schwere Angst, etwas Katastrophales werde über den Betroffenen hereinbrechen, beispielsweise Herzinfarkt, Schlaganfall oder Ersticken. Typische Symptome sind Herzschmerzen, Atembeschwerden, heiße und kalte Schauer, Schwindel, Tremor und Abdominalbeschwerden. Dieser Zustand des subjektiven Kontrollverlustes kann bis zu einer Stunde dauern. Viele Patienten entwickeln daraus antizipatorische Ängste – die „Angst vor der Angst“. Diese begünstigt neue Panikattacken und verstärkt die deutliche Beeinträchtigung der subjektiven Lebensqualität, die Schwierigkeiten, den Beruf auszuüben sowie zunehmende soziale Kontaktstörungen.

Im Rahmen des Vermeidungsverhaltens vermuteter Objekte und Orte als Triggerfaktoren der Attacken entwickeln sehr viele Panikpatienten eine Agoraphobie.

Panikpatienten sind zu über 25 Prozent arbeitslos oder fehlen überdurchschnittlich oft am Arbeitsplatz, leben häufiger allein und sind überdurchschnittlich oft geschieden, zeigen auffallend geringere soziale Aktivitäten, verursachen deutlich höhere Krankheitskosten durch Inanspruchnahme medizinischer Dienstleistungen.

Auffallend ist eine deutlich erhöhte Mortalität infolge Suizid. Panikpatienten haben ein auffallend erhöhtes kardiovaskuläres Risiko:

  • dreifach erhöhte Wahrscheinlichkeit eines tödlichen Myokardinfarktes wegen einer erhöhten Thrombozyten-Reagibilität und
  • eine erhöhte Wahrscheinlichkeit eines plötzliches Herztodes wegen einer herabgesetzten Herzfrequenz-Variabilität.

 

Schlüsselfragen zur Panikattacke sind:

  • Kam Ihre erste Panikattacke unerwartet – aus heiterem Himmel?

  • Hatten Sie mehr als einmal einen solchen Angstanfall?

  • Waren Sie deshalb in Ihren alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt?

 

Folgende Schlüsselfragen zu Komplikationen werden gestellt:

  • Hatten Sie nach einem dieser Angstanfälle über längere Zeit ständig Angst vor einem neuen Anfall?

  • Malen Sie sich aus, was dann passieren könnte?

  • Haben diese Angstanfälle oder die Vermeidung wesentlich in Ihr normales Leben eingegriffen.

 

    Therapie der Panikstörung

    Für die Therapie ist die Information über das Wesen der Erkrankung wichtig. Der Patient muss davon überzeugt werden, dass er nicht an einer somatischen Erkrankung leidet. Damit sollen nutzlose Zusatzuntersuchungen vermieden und das Vertrauensverhältnis zum behandelnden (Fach-)Arzt und die Compliance gestärkt werden.

    Eine stützende Psychotherapie mit kognitiven bzw. verhaltenstherapeutischen Elementen hilft dem Patienten bewusst zu machen, welche Denkabläufe seine Ängste verursachen und aufrechterhalten.

    Darüber hinaus soll vor allem bei phobischen Störungen eine Verhaltensmodifikation erreicht werden. Bei der Expositionstherapie bei Komorbidität mit Agoraphobie soll der Patient durch das gezielten Aufsuchen gemiedener Objekte und Orte zuerst unter Anleitung, später allein Mechanismen zur Reaktionsverhinderung und Verhaltensmodifikation entwickeln.

    Entspannungsverfahren wie Autogenes Training, Bio-Feedback oder Progressive Muskelrelaxation werden in der Praxis oft eingesetzt.

    Unter evidenzbasierten Gesichtspunkten fehlt jedoch ein Wirksamkeitsnachweis bei Panikpatienten.

     

    Medikamentöse Therapie

     

    Antidepressiva

    Unter den Antidepressiva sind sind selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI), trizyklische Antidepressiva (TZA) und Monoamino-Oxidase-Hemmer (MAO-I) am besten untersucht. Antidepressiva sind für die Langzeit-Therapie nicht zuletzt aufgrund des fehlenden Suchtpotenzials die bevorzugten Wirkstoffe. Ihre Wirkung setzt erst nach zwei bis vier Wochen ein, weshalb eine initiale Kombinationsbehandlung mit Benzodiazepinen sinnvoll sein kann.

    SSRI werden wegen ihrer ausgezeichneten Wirksamkeit und der im Vergleich zu den TZA besseren Verträglichkeit mittlerweile als Therapie der ersten Wahl angesehen. Für Citalopram, dem selektivsten SSRI, konnte in einer plazebokontrollierten Studie nachgewiesen werden, dass unter einer Dosierung von bis zu 60 mg/d nach acht Wochen die Anzahl der Panikattacken statistisch signifikant von 70 Prozent auf 18 Prozent zurückging. Im direkten Vergleich mit Clomipramin wurden nach achtwöchiger Therapie unter 20 bis 30 mg/d Citalopram eine höhere Therapieresponse erreicht als unter 60 bis 90 mg Clomipramin.

     

    Benzodiazepine

    Am besten untersucht sind Alprazolam, Lorazepam, Diazepam und Axazepam. Ihre Wirkung wird auf eine Beeinflussung der antizipatorischen Angst sowie in höherer Dosis der Panikattacken selbst zurückgeführt. Benzodiazepine sollten einschleichend auftitriert und ebenso stufenweise abgesetzt werden. Vorteilhaft ist der schnelle Wirkeintritt. Aufgrund des Risikos der physischen Abhängigkeit sowie der Unsicherheit und Unbedenklichkeit einer hochdosierten Langzeittherapie sollten Benzodiazepine nur kurzzeitig und bei Patienten mit schwererem Krankheitsverlauf eingesetzt werden.

     

    DGPPN, Satellitensymposium „Escitalopram – das Enantiomer zur Verbesserung der Therapie von Depression und Panikerkrankungen“, Berlin, November 2002

    Klein, Donald F.: Delineation of two drug-responsive anxiety syndromes.1964 Psychopharmacologia 5, 397-408

    Börner RJ, Möller HJ: Pharmakotherapie der Panikstörung und/oder Agoraphobie – Leitlinien und klinische Anwendungsstrategien. 1996 Psychopharmakotherapie 3:4, 168-177

    Bandelow: Vortrag auf dem Lundbeck-Symposium anlässlich des DGPPN-Kongresses 2001 in Berlin

    Quelle: Wikipedia